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老年人降压过度恐加速死亡 众多研究该信谁

来源:中检健康 编辑:中检健康 时间:2019-07-28
高血压是老年人最常见的慢性病之一,是导致心脑血管疾病的首要危险因素。据统计,50%以上的老年人患有高血压,而在≥80岁的人群中高血压患病率更是接近90%!欧美指南普遍推荐老年人应降血压降至<130 mm Hg,以减少心血管疾病的发生率。在2015年,SPRINT研究甚至提出,老年人通过强化降压(血压降至<120 mmHg)

可带来更好的获益。不过关于这一点,今天这几篇文章的研究者似乎都不太买账~我们来看一下。

近日,欧洲心脏病学会(ESC)发布了1篇有关老年人降压问题的文章,文章得出这样一个结论:降压治疗期间血压<140/90 mmHg,可能与老年人或老年心血管事件患者的死亡率增加有关[1]。

 

一会儿说强化降血压可以获得更好的获益,一会又说治疗期间血压<140/90 mmHg老年人的心血管事件死亡率增加,到底是好还是不好?还是老老实实看看文章是咋说的!

老年人降压目标争议不断,这不又来一个

在75岁或75岁以上的人群中,动脉高血压的患病率高达70%以上。再加上日渐严重的人口老龄化,过去十年中,关于老年高血压患者降压治疗的最佳目标一直存在着激烈的争论。

这项研究中的数据源于柏林倡议研究(BIS),BIS是一项正在进行的前瞻性队列研究,研究共纳入2069位参与者,从2009年起至2016年结束,持续近7年。

背景介绍了,来说说研究的结果——

 
表1:老年人全因死亡率的调整前后危险比

(根据年龄、性别、体重指数、吸烟、饮酒、体育锻炼、治疗期间高血压、肾小球滤过率,蛋白尿,心肌梗死史,中风史,糖尿病,和类抗高血压药物的数量对数据进行调整。)

从表1中我们可以看到,当收缩压<140 mmHg(或舒张压<90 mmHg)时,调整后的全因死亡风险从1跃至1.26,也就是老年人全因死亡风险增加26%!这种风险增加的主要原因可能是由收缩压<130 mmHg引起的。

虽然在70岁至79岁的患者中,与降血压将至<140 mmHg/90 mmHg的全因死亡率有降低的趋势,但同时观察到,80岁或80岁以上患者的全因死亡率增加了40%,而有既往心血管疾病史的患者全因死亡率增加了61%!

这就有点扎心了,从数据可以看出80岁以后的老年人还是不要将血压降的过低,有适得其反的危险!

 

图1:以收缩压变量与全因死亡率的关系

这个研究最重要的图来啦(前面看不懂没事儿,这张图看懂就行~),图中想表达的内容还是很直观的:在血压过高或过低的情况下(以140 mmHg为界限),全因死亡风险都是有所提升的。且当血压<130 mmHg的时候,全因死亡风险提高的更显著!

这个研究的结果与目前已有的HYVET研究及SPRINT研究的结果形成了对比。HYVET研究是一个针对80岁及以上老人,患有收缩压>_160 mmHg的老年高血压双盲试验

(HYVET)中,该研究以150/80 mmHg为降压目标,全因死亡风险下降21%。

此外,在SPRINT试验的亚组分析中,包括年龄在≥75岁且收缩压 >130 mmHg患者,以收缩压 <120 mmHg为降压目标,全因死亡率风险下降33%。

本研究的作者提到:SPRINT试验及HYVET研究虽然都是老年人高血压中具有代表性的研究,SPRINT研究显示≥75岁的老年人强化降压(降血压降至<120 mmHg)

可带来更好的获益;HYVET研究则表示老年人有效降压可以全面降低80岁以上老年人的各种心血管风险。但是,这两个实验并不是尽善尽美的,来看看他们的“美中不足”在哪?

首先,这两个试验随访时间较短,HYVET随访时间为1.8年,而SPRINT亚组分析随访时间为3.1年。他们还排除了同时患有常见疾病的患者

(HYVET:既往出血性中风、心力衰竭、痴呆、血清肌酐水平>1.7 mg/dL;SPRINT:糖尿病、中风、心力衰竭、痴呆症)。

其次,在SPRINT中,血压是通过自动血压测量仪测得的,其测得的收缩压可能比日常的诊室血压低15 mmHg。总的来说就是,HYVET研究和SPRINT试验都有不严谨的地方,没那么靠谱儿~

讲完老年收缩压,再来看个关于舒张压的研究

一个去年同样发表在ESC上的研究称:当舒张压过低或过高时,收缩压在120 mmHg至<140 mmHg的患者风险越大[2]。在收缩压得到良好控制的情况下,舒张压与风险的增加具有相关性。从这些数据可能说明:在达到最佳的收缩压时,风险的大小仍有可能由舒张压的高低决定。

让我们来看看这个研究具体怎么说——

这是一个纳入31546名≥55岁患者的大型研究,经过筛选,留下收缩压在120 mmHg至<140 mmHg的16099名患者进入本研究。

 

图2:调整后平均舒张压的危险比

先来理理图上的内容:(分析根据心率、年龄、性别、体重指数、肾功能、体育活动、教育程度、饮酒、吸烟、高血压史、糖尿病史、心肌梗死、中风、短暂性缺血发作、心律、伴随用药、研究和研究用药进行调整。)

6个小图分别为(A)主要结局 、(B) 心血管死亡、 (C)心肌梗死、 (D)中风 、(E)心力衰竭住院 ,(F)全因死亡。从图中可以很直接的看到,当舒张压过低

(<70 mmHg)或多高(>80 mmHg)时,心脏梗塞、中风、心力衰竭住院和全因死亡的风险都会增加。只有舒张压在70-80mmHg时,各个心血管结局风险最低。

研究者称:

目前的发现可能具有重要的临床意义。在未来的指导方针中,医生可能不仅要关注血压的上边界,而且要注意如这个研究所示的收缩压和舒张压的下边界。

在最佳收缩压(120-140 mmHg)范围内调整降压药物也可以为最佳舒张压调整提供空间。

 

图3:降压治疗后平均收缩压主要结局(心血管死亡、心肌梗死、中风和心力衰竭住院)之间的曲线关系。

总之,这项研究表明:较低的舒张压(<70 mmHg)与心血管风险相关,特别是心肌梗死、心力衰竭住院和全因死亡的风险增加较为显著。临床上建议医生在为高风险心血管患者的降压治疗中,应时刻关注舒张压。正如图3中的所表示的那样——设定收缩压和舒张压的下限可能在未来的治疗建议中变得重要。

研究讲完了,还是再看看指南吧~

先来了解一下各国指南推荐的老年人降压目标——美国在《2017 年美国高血压管理指南》推荐≥65岁患者降压平均目标值<130/80  mmHg;值得注意的是,2017年由于SPRINT研究的发布,美国将高血压定义为≥130 mmHg,130~139/80~89 mmHg为Ⅰ级高血压,≥140/90 mmHg为Ⅱ级高血压。

欧洲《2018 ESC/ESH高血压指南》推荐≥65岁患者治疗目标收缩压值130-139 mmH,同时指南还建议,高血压患者应考虑将舒张压目标值降为<80 mmHg。

《2019年中国高血压指南》显示60-79岁老年患者应降压至<140/90 mmHg;≥80岁老年患者应降压至<150/90 mmHg,若耐受可进一步降至<140/90 mmHg[3]。

可以看到,相较于欧美国家,我国的指南降压目标的设定在140/90 mmHg,和上文两个研究中的数据相比较,我国的舒张压指标可能稍高。

而欧洲的数据更新于2018年,介于最近这两个发表在ESC上的文章,不排除明年指南更新时降压目标会有所改变。

而中国与欧美国家之所以不完全赞同美国的高血压指南,与SPRINT研究的安全性及存在的问题也有很大关系。

(这里的缘由,小编在之前的文章中有详细的介绍过,链接戳这里:老年患者血压降不下来,是你不知道这些……)

降压治疗过程中,血压达标是十分关键的,通过两个新的研究小编最后来点小建议:

建议高血压患者还是将血压控制在140/90 mmHg,这符合中国指南的推荐,但可以在将收缩压控制的较好的情况下,针对舒张压开展治疗。

其次,医生在给出降压方案时,设定收缩压和舒张压的下限是值得推行的,多年来我们一直较为关注收缩压,是时候关注一下舒张压了。

当然,研究千千万,我们在看研究的同时要保留自己的思考,以指南为主,前沿为辅~

参考文献:
[1] Douros, A., Tölle, M., Ebert, N., Gaedeke, J., et al. Control of blood pressure and risk of mortality in a cohort of older adults: the Berlin Initiative Study, European Heart Journal,2019, 0, 1–8

[2] Michael Böhm*, Helmut Schumacher2 , Koon K. Teo3,et al. Achieved diastolic blood pressure and pulse pressure at target systolic blood pressure (120–140 mmHg) and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials, European Heart Journal,2018, 0, 1–10

[3] 中国老年高血压管理指南2019[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2019, 18(02):6-31.

文章来源:辣酱 / 医学界心血管频道
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