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胶质瘤继发癫痫:用药时机是关键,药物选择很重要!

来源:中检健康 编辑:中检健康 时间:2020-02-03

脑肿瘤相关癫痫占所有癫痫的6%-10%,而占继发性癫痫的12%[1],我国脑肿瘤相关癫痫的发病率为5-7/10万,每年新增病例7-10万。脑肿瘤通过改变组织学、间隙连接和血脑屏障等机制诱发癫痫,并与肿瘤位置和遗传因素有关[2]。其中,脑胶质瘤引发癫痫的比例较高[3],给患者带来较大危害。癫痫相关性脑胶质肿瘤包括胶质瘤和胶质神经元混合肿瘤[4]。

来自解放军总医院神经外科的梁树立教授以“胶质瘤相关癫痫”为题作了报告,为脑胶质瘤相关癫痫的诊疗提供了独特见解。


脑胶质瘤相关癫痫的概述

GRE指胶质瘤相关的症状性癫痫,其致病机制与肿瘤部位、性质、瘤周环境变化和遗传基因有关,特点是危害大、发作不可预测、药物治疗困难、与肿瘤进展相关等。GRE的危险因素包括:IDH1基因突变、年龄小于38岁、肿瘤累及皮层等。

低级别胶质瘤(LGG)相关癫痫

低级别胶质瘤致痫性强,癫痫发作是其最常见的首发症状,总体癫痫发病率高达65%-90%。

50%以上低级别胶质瘤患者的GRE为药物难治性癫痫,65%-71%的患者在术后会终止癫痫发作,肿瘤全切除、Ki-67低表达和38岁以上患者癫痫控制更好。

高级别胶质瘤(HGG)相关癫痫

高级别胶质瘤患者中GRE发病率约为40%-62%,手术切除可使77%的胶质母细胞瘤的GRE患者术后早期无癫痫发作,并且高级别胶质瘤术后GRE复发往往与肿瘤进展相关。

癫痫病史和发作症状学问诊

胶质瘤患者常规需行癫痫病史和发作症状学问诊

有癫痫发作或可疑癫痫发作的胶质瘤患者需进行2小时长程视频脑电图检查,结合MRI等影像学检查完成癫痫诊断。

癫痫诊断应当参照2017年ILAE分类标准确定是否为癫痫,并区分癫痫发作类型。

当癫痫发作症状和发作间期脑电图均不典型时,为鉴别非癫痫性发作,根据需要,可选择发作期脑电图检查。

癫痫与胶质瘤相关性的诊断

癫痫发作的症状学和发作间期头皮脑电图显示的癫痫灶位置,与MRI显示LGG病灶部位矛盾,应当进行发作期头皮脑电图,必要时可以进行PET、发作期SPECT、脑磁图等检查。

无创检查结果提示癫痫灶位置与LGG部位矛盾,根据需要可进行颅内埋藏电极脑电图检查,以判断癫痫与胶质瘤相关性。

AED预防启动时机

a) 无癫痫发作的胶质瘤患者不需要预防应用AED

b) 术前无癫痫发作的胶质瘤患者无需围手术期常规预防性应用AED

c) 术前有GRE的胶质瘤患者和存在以下高危因素的术前无癫痫发作的胶质瘤患者应当进行AED预防:

额叶或颞叶胶质瘤

术中瘤腔局部放置缓释化疗药物

胶质瘤侵犯皮质或手术切除过程中皮质严重损伤

含有少突胶质瘤成分胶质瘤

复发恶性肿瘤手术

手术时间长(皮层暴露时间大于4h)或术后预期会有明显脑水肿或皮层脑梗塞

抗癫痫药物(AED)治疗启动时机和药物选择

在胶质瘤患者出现过一次确切癫痫发作后,应开始应用AED治疗,抗癫痫药物选择应遵循以下原则:

原则

根据发作类型选择AED,并遵循个体化原则,足量和足疗程用药。

应用胶质瘤化疗药时,应避免使用有肝酶诱导作用的AED。丙戊酸具有多种剂型,用药方便,可以提高GRE患者生存期、预后以及生活质量,推荐用于GRE单药治疗。

在一项纳入291例胶质母细胞瘤(GBM)患者的回顾性分析中,对181例(62%)癫痫发作患者进行了丙戊酸和左乙拉西坦单药及联合治疗的疗效分析,随访时间至少为6个月。

研究表明:

胶质瘤患者使用丙戊酸治疗可有效控制癫痫发作。研究发现丙戊酸单药治疗胶质瘤患者癫痫发作的疗效最佳。[5]


AED减停时

减停时机:

对于术前和术后早期无癫痫发作的胶质瘤患者,已经服用AED者可在常规术后2周停用AED

对于术前无癫痫发作的低级别胶质瘤患者,术后出现单次癫痫发作,可在服药6个月后减停AED

如发生多次癫痫发作,至少1年以上无癫痫发作后才能减停AED

术前有GRE的低级别胶质瘤患者,如病程短且手术全切除,可术后无癫痫发作12个月后停用AED

病程较长,EEG上存在远程部位的癫痫样放电、术前AED控制效果不佳、发作类型为意识清楚的局灶性发作或手术未全切除的患者,至少术后连续2年无发作才可减停AED

胶质母细胞瘤或其他胶质瘤未全切除,且术后多次癫痫发作患者,不建议停用AED

术中癫痫的治疗建议

建议

高危患者可以静脉注射AED,预防术中癫痫发作

持续脑电图和肌电图监测,以早期发现癫痫发作

在提示癫痫发作或可疑癫痫发作时,用冰林格氏液或生理盐水冲洗局部,仍有癫痫发作者可以应用静脉注射AED,不能控制时可以应用苯二氮卓类注射液或丙泊酚终止发作

对于连续发作或癫痫持续状态出现时,应紧急插管,进行全身麻醉

术后出现早期和即刻癫痫发作的管理措施

措施

1. 胶质瘤术后出现早期和即刻癫痫发作时,应根据情况进行心电图、血常规、尿常规、血糖、肝肾功能及电解质检查,以排除因心脏意外、低血糖或电解质紊乱引起的非癫痫发作

2. 患者情况允许时,应进行2小时以上的脑电图检查,观察患者异常脑电活动与脑水肿、残存肿瘤的关系

3. 首次癫痫发作控制后,应进行头颅CT或MRI,以排除是否存在颅内出血、梗死等情况

术后预防建议

术后预防性应用AED者一般暂不改变AED的治疗方案

未预防性应用AED者,应进行单种AED治疗

多次发作者,检测AED的血药浓度并根据结果调整剂量

总之,脑胶质瘤相关癫痫的发生率高且危害大,脑胶质瘤患者在出现过一次确切癫痫发作后,应开始应用AED治疗,对于高危胶质瘤患者,围手术期需应用AED预防治疗。

参考文献:

[1]Maschio M. Curr Neuropharmacol. 2012 Jun;10(2):124-33.

[2] You G, et al. Seizure. 2012;21(3):153-9

[3] Hamasaki T, et al. Clin Neurol Neurosurg. 2013, 115(11):2336-40

[4] Japp A, et al. Epilepsia. 2013, 54 (Suppl 9):5-11

[5] Kerkhof M, et al. Neuro-oncology. 2013;15(7):961-7.

文章来源:医学界神经病学频道

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