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在脑中点亮希望的灯:谈谈帕金森病的脑深部电刺激术

来源:中检健康 编辑:中检健康 时间:2019-04-10
在4月11日帕金森病日即将到来之际,《医学界》联系到两位曾经接受过脑深部电刺激(DBS)手术的帕金森病友接受采访,希望她们的经历能够鼓舞更多的帕金森病患者。

居住在长沙的唐阿姨今年70岁,是一位患病10年的“帕友”。10年的患病生涯,唐阿姨一直努力保持乐观的心态,原本只是因为下肢疼痛不能行走而前往医院就诊,没想到确诊后却是帕金森病(PD),唐阿姨谈起这段经历不无唏嘘。

早年唐阿姨一直积极接受治疗,但好景不长:“最早的时候吃一颗药可以顶半天,后来越来越不行啦!而且副作用大,不舒服得很……”

但是随着疾病的进展,药物渐渐不能控制病情,药物副反应也给她的生活带来了一些困扰,最让她担忧的,就是自己服药后能够行走的时间越来越短,并且双手也出现了震颤。

在去年的一次复诊中,主治医生向唐阿姨推荐了脑深部电刺激(DBS)疗法,在严格的评估之后,唐阿姨选择了接受治疗。

“最大的改善就是,现在不吃药我也敢洗澡了!不怕摔!”唐阿姨对DBS疗法的效果非常肯定:“虽然会有点头痛,但是比之前生活方便多了,现在可以散步两小时!效果还是可以的!”

但同时,唐阿姨也有烦恼:“做了手术还是得吃药,副反应真的不好受!“

而居住在常德市的木木(化名)今年虽然只有40,却已经是一位有着20余年”帕龄“的病友了。发现帕金森病的时候,她还只有19岁。

同样地,她一开始也通过药物来控制症状,但是发现药物效果越来越差。抖动厉害时,身体汗如雨下;没有一个晚上能睡安稳,经常在睡梦中抖醒;也无法正常地进食,一度瘦到只有六七十斤。

回忆起那段日子,她说:“感觉就像生活在地狱一般。”

2017年,她通过一些“帕友”了解到DBS手术。抱着试一试的心态,她来到中南大学湘雅二医院神经外科,主治医师对她进行评估以后认为她十分适合进行这项手术。

她也有过犹疑,毕竟家里条件不是太好,手术又是一笔不小的开支。但是,严重的症状确实使生活质量几近于零,她咬牙选择了接受手术。

术后的效果十分明显,她的生活又可以自理了,服药的药量有所减少,人也长胖了一点。谈到目前的状态,她表示基本满意。

“我们这个帕金森病是治不好的,但是关键心态要好,要多往好的方面想,生活中的小事不要计较。”她最后说。“现在我可以减轻点家里的负担,可以照顾照顾父母,已经很满足了。”

在接触PD患者时,我们遇到过许多唐阿姨、木木这样的患者,左旋多巴类药物对他们曾经有非常好的效果,但是随着疾病的进展,药物逐渐失去作用,同时还可能出现严重的运动波动或者异动症,对患者的生活质量产生非常大的负面影响。

1998年引入我国的DBS疗法在某种程度上能够为这些患者带来一些获益,但并非所有患者都适合这种疗法。

世界帕金森日(4月11日)即将到来,《医学界》借此机会采访了中南大学湘雅二医院功能神经外科的周倩医师,希望能为更多医者、患者带来有关DBS手术的实用资讯。

哪些患者可以接受DBS治疗?

这个问题往往是医护人员和患者最先关注的,DBS疗法目前已经成为治疗中晚期PD的重要手段[1]。

但并非所有PD患者都能够接受DBS治疗,在2012年发布的《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》中,明确指出了DBS的适用人群[1]:

原发性PD

服用复方左旋多巴曾经有良好疗效

疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症,影响生活质量。

除外痴呆和严重的精神疾病。

在给患者进行DBS治疗之前,医师必须对患者进行明确、精准的诊断:

患者须符合英国PD协会脑库原发性PD和中国原发性PD诊断标准。在遗传性或各种基因型PD患者中,如果对复方左旋多巴反应良好,也可手术。

同时,对患者病程的评估也十分重要,DBS疗法一般要求患者的病程达5年以上。对震颤为主且药物难以控制、严重影响患者生活质量的患者,经过评估后可以放宽至3年。

原则上接受DBS治疗的患者年龄不超过75岁,但以严重震颤为主要症状的老年患者及其他症状的老年患者经过评估可以放宽至80岁左右。

DBS疗法是重要的非药物补充治疗手段,患者须经复方左旋多巴类药物治疗并取得过良好疗效,而目前已经进行了最佳的组合药物治疗依旧不能明显的控制症状,甚至出现了严重的运动波动或异动症状,方可考虑进行DBS手术。

另外,有明显认知障碍、明显难治性抑郁、焦虑、精神分裂以及其他影响手术或生存期疾病的患者不适合手术。


DBS疗效如何?会受哪些因素制约?

DBS手术在全球已经成功应用超过30年,其有效性和安全性已经得到全球脑神经科领域专家和患者的认可。

进行DBS治疗前的严密筛查对于患者的预后十分重要,除了需要做全面的个性化术前评估(包括 CT 和MRI等影像检查)外,运动波动、异动症患者对复方左旋多巴的反应性实验极为重要——良好的反应性预示着DBS疗法的良好效果。

评估运动障碍和复方左旋多巴反应性,临床多使用帕金森氏病综合评分量表(UPDRS-Ⅲ)作为评价工具。

DBS治疗小组会有一名医师承担患者的疗效评估工作。以湘雅二医院功能神经外科为例,专业的评估医生会严谨的进行各项量表的评分,最终得出患者的改善率,改善的基线必须≥30% ,才会考虑进一步为患者制定手术方案。

要使DBS疗效达到预期,最重要的是做到以下三要素:

1.术前诊断必须明确

2.精准的术中电极位置植入

3.全面的患者术后综合管理(包括脑起搏器程控,药物调整,心理调整,康复运动等)


DBS术后患者最大的获益是什么?

DBS疗法对PD患者的震颤、僵直改善是最明显的,其次是运动迟缓症状的改善。通过对运动症状的持续改善,能够较好地改善患者的生活质量,降低患者运动不良事件(摔倒、骨折等)的发生率,所以对于符合适应症的患者来说,DBS疗法确实是值得推荐的治疗手段。

但DBS并非全能,对中轴症状:比如严重的冻结步态,抑郁,焦虑,便秘等症状的改善尚欠缺。

且DBS疗法和药物治疗一样无法阻止疾病的进展,这是目前PD治疗最大的困境。

值得庆幸的是,近年来全球医学科学家一直在做脑起搏器程控方案的优化(如加入变频技术开发出新的起搏器等),这些具有先进性的尝试已逐步进行临床试验或实际应用,相信新科技会给患者带来更多的福音。


DBS的效果是可持续的吗?

经过长期的临床应用,随访和全球权威文献的报道,DBS的疗效是长期的。

虽然和药物一样无法阻止帕金森病本身的进展,但是可调可控。可以根据患者实际的病情,将脑起搏器参数与患者实际用药情况相结合,做到完美匹配,从而缓解症状,提升患者的生活质量。

对于患者来说,术后生活并非高枕无忧,影响DBS疗效的因素众多,其中最重要的就是进行脑起搏器系统的保护,患者应避免外力导致电极、延长导线以及脉冲发生器的损坏,另外脑起搏器的电池寿命长短也直接影响了术后效果的维持。

一些患者在接受手术之后会出现服药依从性下降的情况,认为术后就可以停药,这是必须在术后第一时间纠正的观念——进行科学的术后用药和疗程管控,并适当进行运动康复训练是DBS疗效的另一重保障。


谈谈患者最关心的价格问题:

DBS手术费用根据患者所选择的脑起搏器系统中的脉冲发生器电池质保寿命和功能有关。

国产的DBS费用根据使用的起搏器系统不同而价格不同,一般在十几万元到三十几万元之间。不同的地区、医院其住院费用也有所不同。

据《医学界》了解,目前国家暂未将DBS手术所需耗材纳入大规模医保报销,其手术费用的报销比例也跟医保类型有关。在一些地区,有少数医保可以全额报销DBS的费用,但多数医保只能做到部分报销。

希望在未来,DBS的技术水平能进一步发展,费用更加接地气,来造福更多患者。


参考文献:
[1]中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识.2012


文章来源:医学界神经病学频道
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