灵魂拷问：痛风急性期能不能降尿酸
来源：中检健康
编辑：中检健康
时间：2019-08-02
痛风作为一种常见的尿酸盐过度沉积导致的炎性关节疾病，发病率在世界范围内逐年升高，成为越来越多的人生命难以承受之痛。
针对痛风的规范化诊疗，已有多个版本的指南可以参考，然而，在临床工作中，始终存在这样一个疑惑，那就是：痛风急性期能不能降尿酸？下面我们就来深入的探讨这个发自灵魂的拷问。
痛风急性期怎么办
痛风急性发作是由于沉积在关节及周围组织的尿酸盐引发的急性炎症所致。因此，首要治疗目的是迅速控制关节炎症、缓解疼痛。
《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》建议：卧床休息，抬高患肢，局部冷敷，越早给予药物治疗效果越佳。秋水仙碱或非甾体类消炎药是痛风急性发作的一线用药，有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素。
1.秋水仙碱：通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应发挥止痛作用。推荐在痛风发作12h内尽早使用，超过36h后疗效显著降低。起始负荷剂量为1.0mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg，1～3次/d。
2.非甾体类：若无禁忌推荐早期足量使用速效制剂。（活动性消化道溃疡/出血，既往有复发性消化道溃疡/出血病史者，为所有非甾体类使用禁忌证。）
3.糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱、非甾体类治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者。全身给药时，口服泼尼松0.5mg/(kg·d)，连续用药5～10d停药，或0.5mg/(kg·d),用药2～5d后逐渐减量，总疗程7～10d口服。
不宜口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。避免使用长效制剂。急性发作仅累及1～2个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。
4.新药治疗：秋水仙碱、非甾体类、糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风，或者患者使用上述药物有禁忌时，可以考虑IL-1受体拮抗剂治疗。
能不能降尿酸
如果痛风急性期使用降尿酸药物，会使血尿酸浓度突然降低，会导致已经沉积在关节及周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落，刺激关节腔或滑囊，从而加重痛风的症状和持续时间。因此，最近几年国内的主张是痛风急性期不降尿酸。
《美国医师协会临床实践指南：急性和复发性痛风管理》认为，降尿酸治疗开始的时机为：对于复发性痛风患者（≥2次/年）、痛风石患者、合并慢性肾脏疾病或尿石症患者，可以启动降尿酸治疗。其中，也不包括痛风急性发作患者。
另外，由于血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作，痛风患者初始降尿酸治疗时，应预防痛风急性发作。首选口服小剂量秋水仙碱，推荐剂量0.5～1.0mg/d。无效时采用非甾体类。仍疗效不佳或存在禁忌时改用小剂量泼尼松或泼尼松龙(≤10mg/d)。预防治疗维持3～6个月，根据关节炎发作情况酌情调整。
无痛风发作病史的高尿酸血症患者接受降尿酸治疗时，不推荐使用预防痛风发作药物，但应告知有诱发痛风发作的风险。
什么时候降尿酸
一般来说，国内外文献均推荐降尿酸应该在疼痛缓解后2周开始，但有两种情况例外：
1.发作前就规律使用降尿酸药物的患者，发作时仍维持原药物治疗，不避停用降尿酸药物，避免血尿酸的波动，防止炎症加重。
2.严重的慢性痛风、痛风石患者，疼痛迁延、无法缓解，可以在抗炎镇痛的同时，使用降尿酸药物。
降尿酸药物怎么选
2016年EULAR指南和2017年BSR指南首选的降尿酸药物均为别嘌醇。基于药品不良反应监测数据，2016年中国发布的痛风指南中，除了非布司他和别嘌醇，也推荐苯溴马隆作为一线降尿酸药物。
1.别嘌醇：初始剂量50～100mg/d，每2～5周测血尿酸水平，未达标每次可递增50～100mg，最大剂量600mg/d。肾功能不全起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR。G3-4期推荐50～100mg/d，G5期禁用。
2.非布司他：初始剂量20～40mg/d，2～5周血尿酸不达标逐渐加量，最大剂量80mg/d。主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植患者中具有较高安全性，G1-3期无需减量，G4-5期慎用。
3.苯溴马隆：起始剂量25～50mg/d，2～5周根据血尿酸水平调整至75或100mg/d，早餐后服用。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR20～60ml/(min·173m2)推荐50mg/d，eGFR<20ml/(min·173m2)或尿酸性肾石症禁用。服用时须碱化尿液，pH值调至6.2～6.9，心肾功能正常者维持尿量2000ml以上。
小结
痛风急性期的首要治疗目的是抗炎、止痛，降尿酸反而会加重症状，建议疼痛缓解后2周开始降尿酸治疗。急性发作前已使用降尿酸药物的患者，发作时不必停药，避免尿酸水平波动。
参考文献：
[1]高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中国内科杂志,2017,56(3):235-242.
[2]熊逸凡,赵东宝.《美国医师协会临床实践指南:急性和复发性痛风管理》解读[J].中国全科医学,2018,21(14):1645-1647.
[3]中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南[J].中华内科杂志,2016,55(11):892-899.
作者：瓶外的花
文章来源：健康界
针对痛风的规范化诊疗，已有多个版本的指南可以参考，然而，在临床工作中，始终存在这样一个疑惑，那就是：痛风急性期能不能降尿酸？下面我们就来深入的探讨这个发自灵魂的拷问。
痛风急性期怎么办
痛风急性发作是由于沉积在关节及周围组织的尿酸盐引发的急性炎症所致。因此，首要治疗目的是迅速控制关节炎症、缓解疼痛。
《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》建议：卧床休息，抬高患肢，局部冷敷，越早给予药物治疗效果越佳。秋水仙碱或非甾体类消炎药是痛风急性发作的一线用药，有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素。
1.秋水仙碱：通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应发挥止痛作用。推荐在痛风发作12h内尽早使用，超过36h后疗效显著降低。起始负荷剂量为1.0mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg，1～3次/d。
2.非甾体类：若无禁忌推荐早期足量使用速效制剂。（活动性消化道溃疡/出血，既往有复发性消化道溃疡/出血病史者，为所有非甾体类使用禁忌证。）
3.糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱、非甾体类治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者。全身给药时，口服泼尼松0.5mg/(kg·d)，连续用药5～10d停药，或0.5mg/(kg·d),用药2～5d后逐渐减量，总疗程7～10d口服。
不宜口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。避免使用长效制剂。急性发作仅累及1～2个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。
4.新药治疗：秋水仙碱、非甾体类、糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风，或者患者使用上述药物有禁忌时，可以考虑IL-1受体拮抗剂治疗。
能不能降尿酸
如果痛风急性期使用降尿酸药物，会使血尿酸浓度突然降低，会导致已经沉积在关节及周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落，刺激关节腔或滑囊，从而加重痛风的症状和持续时间。因此，最近几年国内的主张是痛风急性期不降尿酸。
《美国医师协会临床实践指南：急性和复发性痛风管理》认为，降尿酸治疗开始的时机为：对于复发性痛风患者（≥2次/年）、痛风石患者、合并慢性肾脏疾病或尿石症患者，可以启动降尿酸治疗。其中，也不包括痛风急性发作患者。
另外，由于血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作，痛风患者初始降尿酸治疗时，应预防痛风急性发作。首选口服小剂量秋水仙碱，推荐剂量0.5～1.0mg/d。无效时采用非甾体类。仍疗效不佳或存在禁忌时改用小剂量泼尼松或泼尼松龙(≤10mg/d)。预防治疗维持3～6个月，根据关节炎发作情况酌情调整。
无痛风发作病史的高尿酸血症患者接受降尿酸治疗时，不推荐使用预防痛风发作药物，但应告知有诱发痛风发作的风险。
什么时候降尿酸
一般来说，国内外文献均推荐降尿酸应该在疼痛缓解后2周开始，但有两种情况例外：
1.发作前就规律使用降尿酸药物的患者，发作时仍维持原药物治疗，不避停用降尿酸药物，避免血尿酸的波动，防止炎症加重。
2.严重的慢性痛风、痛风石患者，疼痛迁延、无法缓解，可以在抗炎镇痛的同时，使用降尿酸药物。
降尿酸药物怎么选
2016年EULAR指南和2017年BSR指南首选的降尿酸药物均为别嘌醇。基于药品不良反应监测数据，2016年中国发布的痛风指南中，除了非布司他和别嘌醇，也推荐苯溴马隆作为一线降尿酸药物。
1.别嘌醇：初始剂量50～100mg/d，每2～5周测血尿酸水平，未达标每次可递增50～100mg，最大剂量600mg/d。肾功能不全起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR。G3-4期推荐50～100mg/d，G5期禁用。
2.非布司他：初始剂量20～40mg/d，2～5周血尿酸不达标逐渐加量，最大剂量80mg/d。主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植患者中具有较高安全性，G1-3期无需减量，G4-5期慎用。
3.苯溴马隆：起始剂量25～50mg/d，2～5周根据血尿酸水平调整至75或100mg/d，早餐后服用。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR20～60ml/(min·173m2)推荐50mg/d，eGFR<20ml/(min·173m2)或尿酸性肾石症禁用。服用时须碱化尿液，pH值调至6.2～6.9，心肾功能正常者维持尿量2000ml以上。
小结
痛风急性期的首要治疗目的是抗炎、止痛，降尿酸反而会加重症状，建议疼痛缓解后2周开始降尿酸治疗。急性发作前已使用降尿酸药物的患者，发作时不必停药，避免尿酸水平波动。
参考文献：
[1]高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中国内科杂志,2017,56(3):235-242.
[2]熊逸凡,赵东宝.《美国医师协会临床实践指南:急性和复发性痛风管理》解读[J].中国全科医学,2018,21(14):1645-1647.
[3]中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南[J].中华内科杂志,2016,55(11):892-899.
作者：瓶外的花
文章来源：健康界
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