不明原因发热鉴别诊断
来源：中检健康
编辑：中检健康
时间：2019-08-12
急性发热分为感染性和非感染性发热，感染主要包括病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次氏体、原虫、蠕虫感染等。肺感染性发热主要包括结缔组织病、变态反应性疾病、过敏性疾病、肿瘤、中枢神经系统发热，创伤、手术、烧伤后吸收热，内分泌代谢疾病，散热障碍如种树、热射病等。此外还有不明原因发热，发热病程超过两周者为疑难发热。
一、 急性发热的病因分类及相应临床表现
一、 急性发热的病因分类及相应临床表现
二、 热度、热型、发热时相
三、 诊断与鉴别诊断
1.现病史采集：发热病程、起病缓急、热型特点，伴随症状。注意询问有无到过疫区、传染病接触史、动物昆虫叮咬、养猫狗羊等动物接触史、食物毒物摄入、冶游史。初诊时做的血常规、胸片等相关检查及后续的诊疗过程，退热药、抗生素、激素等的使用情况。
2.查体
生命体征：体温升高1℃心率相应增加12～15次/分，若超过15次/分，考虑甲亢、心衰、病毒性心肌炎；相对缓脉见于伪热、药物热、伤寒、布鲁菌病、构体病、甲减。体温升高1℃呼吸频率升高2-4次/分，如呼吸频率明显增加提示存在呼吸系统感染或代谢性酸中毒。老年患者出现神志改变应考虑重症感染可能。
头颈部：特定部位感染：中耳炎、鼻窦炎；颈部淋巴结、肿块、甲状腺检查；颈项强直考虑CNS感染有脑膜刺激征；咽充血、扁桃体肿大化脓；腮腺肿大。
心肺腹部：心肺听诊，排查肺部感染、心内膜炎；腹部关注压痛、反跳痛，腹膜刺激征，肝脾肿大，肝区叩击痛，腹水，墨菲征、麦氏点压痛等。
持续高热伴贫血、出血、肝脾大、淋巴结肿大→血液系统疾病；
稽留热、腹胀、肝脾大、缓脉、玫瑰疹→伤寒；
周期性规律发热伴寒战、脾大、贫血→疟原虫；
粒缺→关注肛周脓肿所致发热；
女性排查盆腔感染。
皮肤四肢：皮疹、瘀斑、关节及软组织感染。
发热1天后出疹、多见于水痘；发热4天左右出疹、多见于麻疹；发热5天至1周出疹、多见于斑疹伤寒或伤寒；发热伴环形红斑或结节性红斑，游走性关节痛，心脏杂音，见于风湿热；发热于用药1周左右出现，用药后感染控制，体温正常后再次发热，伴皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛、外周血嗜酸性粒细胞轻中度升高增高，要考虑药物热；发热伴多形性红斑，面部蝶形红斑，合并多器官功能障碍，抗核抗体阳性，考虑SLE；发热伴有四肢对称性出血性皮疹，关节痛，尿血，腹痛症状，见于过敏性紫癜；金色葡萄球菌脓毒症患者的皮疹为出血性皮疹，顶端有脓点，可行涂片检查。长期卧床患者注意检查是否存在压疮。
3. 辅助检查
三大常规，胸片、胸部CT等影像学检查，炎症指标（CRP、PCT、US-CRP），血清抗体检查（支原体、衣原体、EB病毒、巨细胞病毒等），流感抗体，T细胞亚群分析，血、尿、痰培养和药敏试验；免疫学检查（抗ENA抗体谱、风湿三项、自免五项、RF检测等）；腰穿、骨穿等。
病原体相关检查：结核相关的检查包括结核抗体试验、PPD、γ干扰素释放试验、痰涂片找结核杆菌；肥达+外斐氏试验；登革热抗体检测；G试验和GM试验（真菌）；。
4. 明确感染灶和病情严重程度
5.症状体征与可能病因
四、 急诊处理原则
1. 退热治疗：
①高热、超高热＞39.1，查找病因同时积极降温退热、对症处理，生命体征不稳定者立即开始经验性治疗。
②高温中暑、高热伴休克或心功能不全，儿童，恶性肿瘤患者，立即退热治疗。物理降温：冷、温水擦浴，冰袋。退热药物：布洛芬混悬液q4h～q6h，退热栓塞肛。注意退热过程中大量出汗后容量不足对血流动力学影响，嘱患者多饮水，必要时静脉补液。
2.抗生素：
首先明确感染灶，采集各种培养标本后，根据临床表现、体征、既往史、过敏史综合判断发热可能病因及相关并发症，进行经验性抗生素治疗，首选广谱抗生素，待病原学结果出来，针对性敏感抗生素。
3.综合治疗：
休克者液体复苏、监测血流动力学变化，必要时使用血管活性药物；气道阻塞者建立人工气道，呼吸衰竭者机械通气；高热惊厥可使用镇静药（安定）。
五、案例分析
患者女性，21岁，因“反复发热半月，加重5天”入院，半月前（7月1日）因室外与室内温差过大出现发热，T 38.5℃，无恶寒，无头晕头痛，无咳嗽鼻塞、腹痛腹泻、恶心呕吐，自服藿香正气液后发热好转，7月9日体温降至正常。7月11日再次出现发热，T 39-40℃，夜间加重，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，无寒战，无头痛胸闷、腹痛腹泻、尿频尿急等不适，社区医院就诊，予静脉用药治疗（具体不详），无明显好转。昨日至我院急诊就诊，查血分析：WBC 20E+9/L、NEU% 91.8%，生化八项+心酶五项+肝功八项未见明显异常，尿组合：白细胞数30个/ul、尿白细胞酯酶2+；胸片未见异常，予静滴舒普深，口服布洛芬、肌注复方安林巴比妥等对症治疗，体温降至37℃，今日T39-40℃，为进一步诊治，急诊以“发热查因”收入我科。入院症见：神清，精神一般，疲倦乏力，发热，T39.5℃，恶心欲吐，无咳嗽胸闷、腹痛腹泻、尿频尿急，纳差，眠可，二便调。
月经史：周期规律，无痛经，28-32天/6-7天。
既往体健，既往史无特殊。
查体：体型偏瘦。左侧耳后、左侧颈前三角区触及肿大淋巴结，咽部见滤泡，扁桃体、腮腺无肿大，心肺腹查体无特殊，心率119次/分。
入院后查β-HCG、血培养+药敏（左手、右手），中段尿培养+药敏，三大常规，生化全套，PCT，ESR，感染八项，免疫指标（风湿三项、自免五项、血管炎三项、抗ENA抗体谱），病原学相关（肥达+外斐氏反应、呼吸道病原体IgM八联检、登革热病毒血清学三项、流行性出血热病毒抗体两项、结核杆菌抗体、PPD、γ-干扰素释放试验），甲功七项+甲状腺彩超，细胞形态，胸部+上腹部+盆腔CT平扫+增强+四维尿路成像。
结果：血分析：NEU% 73.1%、HGB 96g/L；PCT 1.76ng/ml；细胞形态：白细胞总数未见增减，分类见中性杆状核8%、中性分叶核71%、淋巴细胞15%、单核细胞6%、成熟红细胞大小不等，血小板形态大致正常。尿组合：（高倍镜）白细胞数31HPF、尿白细胞酯酶2+、白细胞数173个/ul；风湿三项：CRP 119g/L、ESR 64mm/h；呼吸道病原体IgM八联检：肺炎支原体弱阳性；其余检查未见异常。出院前复查血分析、尿组合、尿培养均未见异常。
胸部+上腹部+盆腔CT平扫+增强+四维尿路成像：1.左肾弥漫性病变，考虑肾盂肾炎，并腹膜后多发淋巴结肿大，左肾静脉前胡桃夹征；2.肝多发小囊肿，盆腔少量积液；胸部CT未见异常。
诊断：1.泌尿系感染 2.结节性甲状腺肿 3.轻度贫血
治疗方案：静滴注射用哌拉西林他唑巴坦钠Q8H（15/7-21/7），热毒宁注射液。
来源：医学之声 作者：文哥
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