临床使用奥司他韦 医生一定要掌握这6点
来源：中检健康
编辑：中检健康
时间：2019-09-12
流行性感冒（流感）是由正黏病毒科RNA引起的一种急性呼吸道传染病，分流感病毒甲型、乙型、丙型和丁型。流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和/或多脏器衰竭而死亡。
流感临床症状主要表现为：
发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。
早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键。
发病48 h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48 h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。
重症流感高危人群及重症患者，应在发病48 h内给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病时间超过48 h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48 h内，在评价风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。
抗流感病毒药物是治疗和预防流感的有效手段。常用的抗病毒药有神经氨酸酶抑制剂及M2离子型通道抑制剂，其中神经氨酸酶抑制剂中奥司他韦及扎那米韦临床应用较多，M2离子型通道抑制剂金刚烷由于不良反应较多，不推荐单独使用。
那么今天笔者带广大读者认识所谓“神药”之奥司他韦。
一、作用机制
流感病毒的包膜上含有两种重要糖蛋白——血凝素和神经氨酸酶（NA）。NA有利于病毒脱离宿主细胞、扩散、防聚集，还可增强病毒的致病力、诱导细胞凋亡、刺激炎症因子的产生而加重感染。
奥司他韦作为一种前体药，其活性代谢产物奥司他韦羧酸盐能竞争性地与流感病毒NA的作用位点结合，选择性地抑制其活性，病毒颗粒黏附在宿主细胞表面，在已感染的宿主细胞内则可干扰病毒从细胞的释放，两者均可使病毒颗粒在细胞表面聚集成簇而阻止病毒扩散。
奥司他韦可使流感患者的病程缩短30%，病情严重程度减轻38%，与未使用抗病毒药物者相比，使用奥司他韦患者死亡风险降低19%；若在发病48 h内使用，病死率可降低50%（P=0.0001）。
二、药代动力学
食物不影响药物疗效，服药时进食或不进食都可以。
如果服药后出现胃部不适，建议将药物与食物同服。
三、临床应用
成人和≥1岁儿童甲乙流治疗（有效治疗甲乙流，但是乙流临床应用数据尚不多）。
成人和≥13岁青少年的甲乙流预防。
流感临床症状主要表现为：
发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。
早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键。
发病48 h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48 h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。
重症流感高危人群及重症患者，应在发病48 h内给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病时间超过48 h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48 h内，在评价风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。
抗流感病毒药物是治疗和预防流感的有效手段。常用的抗病毒药有神经氨酸酶抑制剂及M2离子型通道抑制剂，其中神经氨酸酶抑制剂中奥司他韦及扎那米韦临床应用较多，M2离子型通道抑制剂金刚烷由于不良反应较多，不推荐单独使用。
那么今天笔者带广大读者认识所谓“神药”之奥司他韦。
一、作用机制
流感病毒的包膜上含有两种重要糖蛋白——血凝素和神经氨酸酶（NA）。NA有利于病毒脱离宿主细胞、扩散、防聚集，还可增强病毒的致病力、诱导细胞凋亡、刺激炎症因子的产生而加重感染。
奥司他韦作为一种前体药，其活性代谢产物奥司他韦羧酸盐能竞争性地与流感病毒NA的作用位点结合，选择性地抑制其活性，病毒颗粒黏附在宿主细胞表面，在已感染的宿主细胞内则可干扰病毒从细胞的释放，两者均可使病毒颗粒在细胞表面聚集成簇而阻止病毒扩散。
奥司他韦可使流感患者的病程缩短30%，病情严重程度减轻38%，与未使用抗病毒药物者相比，使用奥司他韦患者死亡风险降低19%；若在发病48 h内使用，病死率可降低50%（P=0.0001）。
二、药代动力学
食物不影响药物疗效，服药时进食或不进食都可以。
如果服药后出现胃部不适，建议将药物与食物同服。
三、临床应用
成人和≥1岁儿童甲乙流治疗（有效治疗甲乙流，但是乙流临床应用数据尚不多）。
成人和≥13岁青少年的甲乙流预防。
四、不良反应
最常见：
胃肠道反应，如恶心、呕吐、消化不良、腹痛等，发生率为 6%～15%，大多症状较轻，停药后即可消失；
少数人可能发生过敏反应，表现为皮疹。
还有一些有争议的严重不良反应：神经精神事件，结肠或消化道出血的报道。
《英国医学杂志（BMJ）》于2014年4月发布了一项关于奥司他韦治疗成人和儿童流感的系统评价。
研究结果显示，使用奥司他韦预防流感可降低症状性流感的比例，适当缩短症状首次缓解时间，但可导致恶心、呕吐，增加头痛和肾、精神症状风险，故使用时应权衡利弊。
美国FDA警告奥司他韦对遗传性果糖不耐受患者的消化道不良反应
2016年，美国FDA批准奥司他韦说明书增加果糖对遗传性果糖不耐受患者有害，75 mg本药干混悬剂可产生2 g山梨醇，超过遗传性果糖不耐受患者日最大剂量上限，可能导致消化不良和腹泻。
日本警告奥司他韦的出血风险
2019年3月，日本厚生劳动省（MHLW）和药械管理局（PMDA）宣布，奥司他韦的说明书应进行修订，以包含出血的不良反应以及与华法林合并使用的注意事项。
五、特殊人群用药
肾功能不全者
超过99%的奥司他韦羧酸盐经肾脏清除，因此成人患者肾功能不全时需调整给药剂量。无肾功能不全儿童的药物剂量的资料。
针对肾功能不全患者，奥司他韦不同生产厂家推荐给药剂量有所差异，笔者建议遵循所购厂家的推荐给药剂量给药。
老年患者
老年流感患者是发生流感并发症的高危人群，病情多较重且进展快，因此确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。
用于老年患者治疗和预防时剂量不需要调整。
儿童
磷酸奥司他韦对1岁以下儿童的安全性和有效性尚未确定。
有研究表明年轻患者对奥司他韦和奥司他韦羧酸盐的清除均较成人快，所以按体重计算，相同的剂量下儿童的利用度低。儿童2毫克/千克的剂量与成人75毫克胶囊（约1毫克/千克）剂量的利用度相当。
肝功能不全者
轻中度肝功能不全者：治疗和预防流感时剂量不需要调整。
严重肝功能不全患者的安全性和药代动力学尚未研究。
妊娠/哺乳期妇女
用药应权衡利弊！
妊娠或产后2周内的女性患者是发生流感并发症的高危人群，不仅患者本身出现严重并发症，还可能导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内等，且妊娠期接受奥司他韦治疗并没有导致不良妊娠转归证据；
有限数据表明奥司他韦及其代谢物仅少量随人乳排泄，对乳儿可能无毒性作用。
因此，妊娠或产后2周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗，推荐的抗病毒治疗剂量与成人相同。
六、用药误区
奥司他韦能取代流感疫苗吗？
NO！奥司他韦可能抑制流感减毒活疫苗的复制，继而影响疫苗效果。使用减毒活流感疫苗2周内请不要服用奥司他韦，在服用奥司他韦后48 h内也不要使用减毒活流感疫苗。使用灭活流感疫苗无时间限制，在服用奥司他韦前后的任何时间都可以。
奥司他韦可用于普通感冒和细菌感染吗？
NO！奥司他韦仅对流感病毒有抑制作用，因此只能用于治疗流感，对鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、腺病毒等引起普通感冒的病毒无效，对流感并发的细菌感染也无效。
流感季节必须使用奥司他韦预防吗？
为防止耐药，不推荐大范围或常规应用抗病毒药物预防流感，不鼓励由于社区、学校、度假营或其他场合的潜在暴露而对健康儿童或成人采用抗病毒药物预防。
暴露后超过48 h者不建议进行抗病毒药物预防。
可考虑抗病毒药物预防的人群：
接种疫苗后尚未建立稳定免疫力（接种后2周内）的高危人群；
因禁忌证未接种疫苗或接种疫苗后难以获得有效免疫力的高合并症风险人群；
与流感并发症高危人群密切接触的卫生保健人员或≥1岁儿童；
流感爆发期间护士家庭成员或居住长期护理机构人群。
参考文献：
1.《流行性感冒诊疗方案 （2018 年版修订版）》
2.《儿童流感诊治专家共识（2015版）》
3.《流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016年版）》
4.《儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版》
文章来源：格地章 / 医学界呼吸频道
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