支架术后，药真的不能停！
来源：中检健康
编辑：中检健康
时间：2019-10-21
冠状动脉是给心脏供应各种养分的血管，心脏最常见的一种疾病就是冠状动脉狭窄，一旦发生就可能引起缺血症状，如胸痛、胸闷、心慌，甚至猝死等，俗称冠心病。
冠心病严重时，其最主要的一个治疗方式就是支架植入术。作为一种治疗心脏疾病的重要方式，会有很多患者咨询支架植入后相关的问题。今天我们就冠状动脉植入后的一些注意事项作一简述。
冠心病严重时，其最主要的一个治疗方式就是支架植入术。作为一种治疗心脏疾病的重要方式，会有很多患者咨询支架植入后相关的问题。今天我们就冠状动脉植入后的一些注意事项作一简述。
冠脉狭窄植入支架示意图
药物使用
抗血小板药物
抗血小板治疗的原理
供应心脏的冠状动脉最容易患的毛病就是动脉硬化，也就是俗称“斑块把血管堵住了”。斑块破裂引起血液中“血小板聚集”形成血栓，是心脏发生风险引起严重后果的“罪魁祸首”，所以，冠心病需要抗血小板治疗。
而对于植入支架的患者，服用抗血小板药物更是关键，鉴于支架对人体而言是一种金属异物，术后通常会给患者强化抗血小板治疗至少一年。
对于一些有出血倾向或病史（近期有胃肠道出血、脑出血、外伤出血等）的患者，医生给患者植入支架会做严格的风险评估，因为植入支架后需要抗血小板治疗会加重出血发生。
抗血小板药物的种类
最常用的抗血小板药物是阿司匹林联合氯吡格雷或者替格瑞洛。
阿司匹林国内市场有两种规格：一种是100mg/片，一般每天一次，一次服用1片。另外一种是25mg/片，一般每天服用一次，一次服用3-4片。
对于少数不能耐受阿司匹林的患者，最常用替代药物是西洛他唑，国内规格是50mg/片，一般每天两次，一次服用1-2片。氯吡格雷的应用通常需要每天75mg，无论药物单片剂量是多少，每天总量需要75mg维持至少一年。
替格瑞洛具有更强的抗血小板效果，可替代氯吡格雷，应用方法常规是90mg/片，每天两次，一次服用1片。
抗血小板药物治疗时限
冠心病行支架植入术后，通常需要两种药物联合应用（阿司匹林联合氯吡格雷或者替格瑞洛）至少持续12个月，之后可停用氯吡格雷或替格瑞洛，但阿司匹林需要终身应用，除非有不耐受，可考虑其他同类药物代替。
抗血小板药物服用时间
因为上午是心脑血管疾病发生的高峰，从预防心脑血管意外的角度讲，这类药物清晨服药比较合适。
那么，是空腹还是餐后服用？
因为阿司匹林大多是肠溶片，应尽量减少在胃里的停留时间，空腹吃吸收快对胃刺激最小。但如果少数患者空腹吃胃肠道不适应，餐后同食物一起吸收，减少胃肠道刺激，餐后吃也未尝不可。为了方便，其他抗血小板药物同阿司匹林同服即可。
降脂药物
降脂的原理
冠心病的主要发病原因是动脉粥样硬化，其形成的主要原因就是血脂中的胆固醇聚集，所以降脂是冠心病患者治疗的重要内容。
对于支架植入的病人，降脂药物可以缓解血管动脉硬化加重的进程，阻止“斑块”增大及破裂引起血栓的风险。
在排除禁忌证的前提下，降脂治疗是支架植入术后患者药物治疗的重要组成部分。常用的他汀类等降脂药物，在少数人服用后可以引起所谓“肝损伤”，但是大多症状轻微，发生几率极低，只要定期复查，有不适及时就诊，通常不会引起严重后果。
总体来讲，降脂药物带来的获益远远大于其可能的弊端。
降脂药物种类
他汀类药物
是通过干预肝脏代谢，降低血脂水平，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等。
胆固醇吸收抑制剂
如依折麦布，通过减少肠道吸收血脂，降低血脂水平。③新型降血脂药物：PCSK-9抑制剂是目前最新的药物，在国内已有销售，目前未进入医保报销，对其他降脂药物不能耐受或者降脂需要更强幅度治疗的患者，是一种可考虑的选择。④其他药物包括普罗布考、胆酸螯合剂、中成药等。
降脂药物应用的时限
通常建议终身服用。有患者看到自己化验单上血胆固醇水平在正常范围内，就认为不需要服用降脂药物，这是不可取的，特别是对于已经植入支架的患者。对于冠心病植入支架的患者，血脂，特别是低密度脂蛋白，要求降低幅度越大越好。
另外，目前没有药物可以服用后“一劳永逸”，停药后让胆固醇不会再升高的，理论上，这类药物需要终身服用，以维持血液中血脂较低的水平，利于病情的控制。
降脂药物的方案
最常选用的方案是用他汀类药物，如果不能耐受，出现肝脏指标异常、肌肉痛等情况，也可以考虑调整剂量或者换其他类型的他汀药物或者其他类型的降脂药物。
剂量和种类主要是根据患者血脂以及动脉硬化程度决定的，血脂越高动脉硬化越严重，增加剂量和种类的必要性也更大。对于服用降血脂药物的时间，很多患者不清楚为什么晚上服用，其实很简单，因为血脂中的胆固醇晚上代谢最旺盛。
其他相关药物
改善心肌缺血的药物
改善心肌供血的药物大多是改善症状，如果没有症状，可以考虑尝试暂时不用。常见药物包括硝酸酯类（如硝酸甘油等）以及一些中成药物等。
控制血压、血糖、心率
血压、血糖和心率控制不好的情况下，容易诱发心脏缺血，促进动脉硬化疾病的发生，不利于冠心病支架植入后病人的病情。
保护胃肠道药物
因为冠心病支架植入后的病人服用药物大多较多，胃肠道吸收负担大，另外也有阿司匹林等对胃肠道刺激的药物，一部分病人会有胃肠道不适，甚至胃肠道出血等情况，所以，对于胃肠道风险大的患者，可考虑同时服用保护胃肠道的药物。
定期检查
常规检查
冠心病的防治是一个长期的过程，对于进行过冠状动脉支架植入手术的病人来说，遵循医嘱定期复查各项指标，是延缓病情进展的可靠举措。
常规复查的内容除了血压、心率外，还包括血常规、血脂、血糖、血小板聚集试验、血栓弹力图、肌酸激酶、肝肾功能、C反应蛋白、血常规、大便常规隐血以及心肌损伤和心功能的指标。一般来讲，冠心病支架植入术后，每4-8周检查一次，医生会根据以上的情况调整患者的用药情况。病情稳定后，可以3-6个月复查一次。
冠脉造影复查
对于支架植入后的患者，初次术后9-12个月需要复查冠脉造影。一方面可以明确支架的情况，另一方面，也可以观察心脏血管动脉硬化跟先前对比是否有变化。给医生制定后续治疗方案提供信息和依据。
其他常见问题
支架植入术后可以做磁共振（MRI）吗？能乘飞机吗？会影响寿命吗？
冠脉支架术后患者接受MRI检查是安全的，临床上使用的大部分冠脉支架由稀有金属合金制成，呈非磁性或弱磁性，因此移位或变形的可能性极小，且磁场的热效应在支架上产生的热量会被人体流动的血液带走部分，轻微的温度升高对支架的影响可以忽略不计。因此几乎所有的支架术后都是可以进行MRI检查。
冠脉支架植入本身对乘飞机没有任何影响，对寿命也是如此。但必须强调，一部分心脏冠脉植入支架的病人，本身不单只是心脏冠脉有狭窄，可能因为支架植入太晚或者其他原因，合并有心功能衰竭、严重心律失常或其他疾病，可能活动会受到限制，生活质量及寿命会受到影响。
植入支架后出现哪些症状需要就医
缺血加重相关症状
再次出现胸闷、胸痛、心慌、气促等。
抗血小板药物相关症状
皮肤瘀斑、眼睑出血、大便发黑、牙齿出血、胃痛、胃出血等。
降脂药物相关症状
全身乏力、肌肉酸痛、骨骼痛、头痛、皮疹等。
文章来源：上海市东方医院心脏内科 李纪明
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